LOGOPEDIA EVOLUTIVA AI TEMPI DEL COVID-19

LOGOPEDIA EVOLUTIVA AI TEMPI DEL COVID-19

LOGOPEDIA IN AREA CRITICA NEONATALE/PEDIATRICA IN TEMPO DI COVID19

Gruppo di lavoro: Anita Barbanotti, Monica Compagni, Elena Grosso, Roberta Mirone, Sara Panizzolo.

I sintomi del COVID 19 nei neonati/lattanti/bambini
Infezione da COVID19 in epoca neonatale

In generale l’infezione nei neonati risulta essere asintomatica o comunque solitamente descritta come non grave e con esito favorevole dopo 1-2 settimane.

Manifestazioni cliniche: instabilità termica, sintomi respiratori (polipnea, dispnea, apnea, tosse, faringite, rinorrea), difficoltà alimentari, astenia-letargia, sintomi gastro intestinali (diarrea e vomito).
C’è la possibilità che neonati COVID positivi manifestino un’insufficienza respiratoria tale da richiedere un’assistenza di tipo intensivo.

Infezione da COVID19 nel primo anno di vita ed oltre
L’infezione in età pediatrica (12 mesi-10 anni) sembra essere di gravità lieve o moderata, qualche volta addirittura asintomatica.

L’infezione avviene prevalentemente per contagio per via aerea all’interno del nucleo familiare. I sintomi principali sono: febbre, tosse e catarro, raffreddore, faringite, astenia e disturbi gastrointestinali.

Le manifestazioni cliniche nei bambini appaiono come meno gravi e la prognosi è generalmente favorevole.

Indicazioni per il logopedista

Il logopedista è tenuto ad applicare il proprio giudizio clinico sulla valutazione del rischio rispetto al proprio contesto lavorativo e alla coorte dei pazienti; inoltre è chiamato ad usare il proprio giudizio professionale per valutare quale sia la pratica sicura ed efficace nello specifico contesto.

Le modalità di trasmissione del virus sono particolarmente rilevanti per la pratica clinica logopedica poiché molte procedure intraprese richiedono una stretta vicinanza (inferiore ad 1 metro) con il bambino e la madre, il contatto con le mucose, la saliva, l’espettorato e le goccioline respiratorie (droplets), di norma le attività di valutazione e trattamento richiedono un tempo di esposizione prolungato superiore ai 15 minuti.

Il logopedista presta la propria consulenza al neonato/bambino positivo o sospetto positivo al virus Covid19 se esso rientra nei criteri di indifferibilità e se il paziente è in buone condizioni di salute (asintomatico).

In ogni caso il neonato/bambino per poter usufruire della valutazione e del trattamento logopedico dovrà presentare i prerequisiti di stabilità clinica:
Neonato:

– avere un’età gestazionale di almeno 32-34 settimane;
– aver raggiunto una stabilità clinica per i parametri di Frequenza Cardiaca (massimo 160 Bpm), Frequenza Respiratoria (ottimale 40 -60 atti/min), Saturazione di ossigeno (≥ 95 %) e una respirazione spontanea;

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– essere in possesso degli indicatori clinici che rilevano la possibilità di passaggio dall’alimentazione enterale tramite sondino naso gastrico all’alimentazione per os;

– non manifestare particolari problemi cardio respiratori in atto, quali apnea, dispnea, eventi di desaturazione spontanea, tachicardia, bradicardia.

Bambino:
– aver raggiunto una stabilità clinica, compatibilmente con età e patologia di base, per i parametri di: temperatura corporea (> 36° e < 38°), Frequenza Cardiaca, Frequenza Respiratoria, Saturazione di ossigeno;
– essere in grado di mantenere uno stato di vigilanza per almeno 15 minuti;
– presentare condizioni cardio respiratorie sufficienti per una sicura alimentazione per os.

Procedure logopediche potenzialmente rischiose per trasmissione infezione da SARS-CoV-2 e Dispositivi di Protezione: adottare le indicazioni illustrate nel Cap. 1

In ambito di ricovero in età pediatrica, e in particolare in presenza di pazienti con infezione Covid19 accertata, si raccomanda di effettuare le consulenze di valutazione e trattamento, evitando, laddove possibile, il contatto diretto con il paziente, è auspicabile, quando realizzabile, un contatto telematico con il personale di reparto che ha in carico il bambino fornendo la consulenza logopedica per via indiretta.

GESTIONE DEL FOLLOW UP

Potranno accedere fisicamente all’ambulatorio logopedico per il follow up post dimissione i pazienti pediatrici che necessitano di una valutazione multidisciplinare non differibile, in particolare:

– pazienti ad alta complessità clinico-assistenziale;
– pazienti con presidi quali SNG, PEG, PEG-J, TRACHEOSTOMIA, CATETERE VENOSO CENTRALE;
– pazienti disfagici ad alto rischio di inalazione;
– pazienti con grave compromissione dello stato nutrizionale.

REGOLE GENERALI PER L’ATTIVITÀ AMBULATORIALE:

– preventivo colloquio telefonico per accertare l’assenza di sintomi compatibili con infezione da COVID 19 nel bambino e all’interno del nucleo familiare;
– numero limitato di pazienti nella stessa giornata e con accessi temporalmente dilazionati;
– presenza di un solo accompagnatore per paziente, provvisto di guanti e mascherina chirurgica; – corretto utilizzo dei DPI e lavaggio delle mani prima e dopo;
– igienizzazione di tutta la strumentazione (fonendoscopio, saturimetro, bilancia, statimetro) dopo ogni visita;
– utilizzo laddove possibile di strumenti monouso.
– igienizzazione delle superfici e Aerazione dei locali di lavoro dopo ogni visita.

Per tutti i piccoli pazienti con disturbi del feeding o della deglutizione non ascrivibili a nessuna delle categorie sovra elencate devono essere previsti sistemi di follow-up logopedici alternativi a distanza come ad esempio la teleriabilitazione.

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Allattamento in tempo di COVID19-Sintesi

La promozione e il sostegno all’allattamento e la tutela della diade madre-bambino è parte integrante della clinica logopedica.

La donna con COVID-19 sospetto, probabile o confermato, in buone condizioni di salute, può praticare il contatto pelle a pelle ed allattare il proprio figlio, ma deve seguire le norme di prevenzione del contagio. Il logopedista alla luce del proprio expertise si impegnerà a perseguire la promozione dell’allattamento al seno e/o l’assunzione di latte materno spremuto, coadiuvando l’equipe assistenziale del neonato in TIN nella messa in pratica delle precauzioni di sicurezza.

Bibliografia

– ASHA: Covid -19: Ethical Consideration for Audiologists and Speech Language Pathologists -3 Aprile 2020
– Istituto Superiore di Sanità Prevenzione e Controllo delle infezioni- Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-COV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie nell’attuale
scenario emergenziale SARS-COV-2- 28 marzo 2020.
– Magazine Società Italiana neonatologia: SIN informa n°78, marzo 2020
– Royal College of Paediatric and Child Health:Covid19 guidance for paediatric services. Marzo 2020
– SIN aprile 2020: Allattamento e infezione da Sars-CoV-2- Indicazioni ad interim della Società Italiana Neonatologia vers.2 ; Marzo 2020
– SIN -Rassegna Stampa 14.04.2020
– The Speech Pathology Association of Australia: Guidance for service delivery, clinical procedure and
infection control during Covid 19 pandemic. Aprile 2020
Sitografia www.asha.org www.speechpathologyaustralia.org.au

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L’UTILIZZO DELL’ATTIVITÀ A DISTANZA DEL LOGOPEDISTA PROSPETTIVE -ETICA ED OPPORTUNITÀ

Gruppo di Lavoro: Anna Barbot- Lucia De Stefano- Monica Panella- Laura Orazini- Elena Zanon Norme di riferimento

A livello internazionale il 30 gennaio 2020 ai sensi dell’Regolamento Sanitario Internazionale la malattia da nuovo coronavirus COVID-19 è stata dichiarata una emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale.

In Italia il 31 gennaio 2020 è stata dichiarata una emergenza Sanitaria della durata di 6 mesi

Il Decreto-Legge del 23 febbraio 22 maggio n.ro 6 e successivo DPCM 04 Marzo 2020 che tra le varie indicazioni di contenimento epidemico individua la possibilità di lavoro agile espletando gli obblighi informativi per via telematica:”…la modalità di lavoro agile disciplinata dagli articoli
n. da 18 a 23 della legge 22 maggio 2017, n.81, può essere applicata, per la durata dello stato di emergenza di cui alla deliberazione del Consiglio dei ministri 31 gennaio 2020, dai datori di lavoro a ogni rapporto di lavoro subordinato, nel rispetto dei principi dettati dalle menzionate disposizioni, anche in assenza accordi individuali ivi previsti; gli obblighi di informativa di cui all’articolo22 della legge22 maggio 2017, n. 81 sono assolti in via telematica anche ricorrendo alla documentazione resa disponibile sul sito del Istituto nazionale assicurazione; infortuni sul lavoro;….”

Durante questo periodo di emergenza sanitaria tutti i professionisti sanitari sono soggetti alle medesime norme dei professionisti che operano in ambito pubblico.

Nel caso di liberi professionisti che lavorano in studi medici privati, senza obbligo di apertura al pubblico e dove l’opera intellettuale prevalga su organizzazione e attrezzature, per poter esercitare attività della disciplina specialistica per la quale si intendono erogare prestazioni di Telemedicina in conformità con eventuali requisiti, norme e regolamenti regionali/comunali (abitabilità, aspetti connessi alla sicurezza e privacy, igiene etc.), capitolo V Telemedicina Linee guida di Indirizzo Nazionale, devono:

a) essere abilitati e iscritti all’Albo Professionale ed essere specialisti nella disciplina medica per la quale si intendono erogare servizi di Telemedicina specialistica;
b) attenersi al Documento di definizione degli standard di servizio propri delle prestazioni di Telemedicina erogate definito dalla Regione, tenuto conto anche di standard definiti a livello nazionale.

Definizioni e tipologia di attività a distanza

Nello specifico, l’attività a distanza da parte del logopedista può ascriversi ad una delle tre macro- categorie della telemedicina: Telemedicina specialistica a finalità riabilitativa (TELERIABILITAZIONE).
La Telemedicina specialistica comprende le varie modalità con cui si forniscono i servizi in ambito sanitario a distanza.
Essa può avvenire tra professionista e paziente oppure tra professionisti, medici ed altri operatori sanitari.
A seconda del tipo di relazione tra gli attori coinvolti, le prestazioni della Telemedicina Specialistica in ambito riabilitativo, si possono realizzare attraverso:

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Trattamento a distanza
– Teleconsulto
– Telecooperazione sanitaria

L’attività a distanza del logopedista può definirsi come il contenitore di quelle attività che consentono abilitazione, riabilitazione, consulto e monitoraggio in situazioni in cui il professionista e il paziente (o due o più professionisti) non si trovino nella stessa località al fine di garantire la continuità terapeutica al paziente e al caregiver, il tutto mediato dall’utilizzo della tecnologia.

L’uso dell’attività logopedica a distanza deve garantire la qualità del servizio, è responsabilità del professionista scegliere la modalità di lavoro adeguata all’utente e all’ambiente. I termini comuni che descrivono i tipi di attività a distanza sono i seguenti:

– Sincrono (client interattivo): i servizi vengono condotti con connessione audio e video interattiva in tempo reale per creare un’esperienza di persona, simile a quella ottenuta in un incontro tradizionale.
I servizi sincroni possono connettere un cliente o un gruppo di clienti con medico e/o un professionista della salute, oppure possono includere la consultazione tra professionisti di diversa specialità.

– Asincrono (store-and-forward): immagini o dati vengono acquisiti e trasmessi (ovvero archiviati e inoltrati) per essere visualizzati o interpretati da un professionista. Gli esempi includono la trasmissione di clip vocali, i risultati dei test audiologici o i risultati della pratica del cliente indipendente.

– Ibrido- applicazioni di telepractice che includono combinazioni di servizi sincroni, asincroni, e / o di persona.

Vantaggi:

– contenimento rischio contagio (per la fase di pandemia);
– continuità assistenziale;
– attuazione di percorsi di abilitazione e riabilitazione in contesti domestici che diventano amplificatori delle proposte terapeutiche realizzate nella quotidianità;
– continuità assistenziale in fase di ripresa riducendo la numerosità delle prestazioni da erogare
in ambulatorio assicurando tempi e distanze più sicure;
– contenimento delle liste di attesa post-pandemia;
– riduzione degli spostamenti del paziente o del professionista.
Requisiti tecnologici:
– sistemi hardware e software, per acquisire ed elaborare segnali, immagini, dati, anche attraverso dispositivi mobili (smartphone, tablet), relativi all’Utente;
– applicazioni web, accessibili anche attraverso dispositivi mobili (smartphone, tablet) per la trasmissione bidirezionale delle informazioni sanitarie;
– portali e piattaforme dedicati riservati allo scopo.

Requisiti e responsabilità del logopedista
In termini di adempimenti verso gli assistiti, particolare rilevanza assumono i seguenti aspetti:

a. Informativa sui trattamenti: il paziente deve essere informato circa l’opportunità e la portata dell’atto, nonché sui mezzi utilizzati e sulle modalità di conservazione e trattamento dei dati;

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tal proposito, deve essere garantita la qualità delle informazioni trasmesse e ricevute, al fine di assicurare la qualità delle prestazioni fornite attraverso l’attività a distanza rispetto alle prestazioni erogate in modalità convenzionale.

Nel rapporto tra professionista sanitario e paziente è importante assicurarsi che le domande formulate e le risposte date dal professionista siano comprensibili.

La qualità delle informazioni fornite deve mantenersi attiva durante l’intera presa in carico del paziente e del caregiver mediante l’attività a distanza, inoltre è necessario assicurarsi dell’avvenuta comprensione delle indicazioni fornite al termine di ciascuna sessione.

b. Consenso informato dei pazienti: i logopedisti devono conformemente e a tutte le leggi e regolamenti in materia, ottenere e documentare accuratamente il consenso informato concordato con l’Azienda o nel caso di intervento erogato in regime di libera professione come da allegato nel documento FLI declinato sull’attività a distanza (consenso allegato dell’attività a distanza per i minori).

c. Riservatezza: il logopedista che si serve di tecnologie elettroniche per l’attività a distanza è tenuto ad utilizzare hardware e software che prevedano efficienti sistemi di protezione dati.

d. Registrazione delle attività: tutte le attività andranno regolarmente rendicontate nella prestazione e registrate nel diario clinico, con la medesima dicitura che avrebbe avuto la prestazione se fosse stata effettuata in presenza (colloquio clinico, seduta riabilitativa, monitoraggio, counselling, ecc.) indicando tra parentesi la modalità con cui è stata effettuata e il motivo.

e. Competenza: i logopedisti dovranno assumersi la responsabilità di valutare e aggiornare continuamente le loro competenze in questo settore.
Aspetti tecnici

Al fine di ottimizzare i tempi e la qualità dell’attività a distanza on-line (o sincrona) il professionista dovrà servirsi di un raccordo con il caregiver prima e dopo la sessione.

Prima della sessione

– Verificare in anticipo la disponibilità del bambino e del caregiver all’attività a distanza, vale a dire prevedere un’organizzazione del calendario, individuando quale momento della giornata sia più idoneo allo scopo della sessione.
– Guidare in anticipo la famiglia sulla preparazione del setting domestico mediante istruzioni specifiche sulla scelta di:

a) postazione tranquilla per lo svolgimento della sessione;
b) adeguata illuminazione dell’ambiente;
c) posizione del bambino: frontale alla telecamera in modo da ottimizzare l’immagine e
rendere visibili gli aspetti salienti di un’osservazione; nel caso di bambini in epoca di allattamento si consiglia di fornire istruzioni alla madre sul posizionamento della telecamera in modo da consentire la visualizzazione dell’attacco al seno o al biberon del bambino;
d) tipologia di alimenti;
e) utensili;
f) materiale non alimentare a supporto della sessione.

13. FLI- FEDERAZIONE LOGOPEDISTI ITALIANI

– Una volta indentificato il momento idoneo della giornata, accertarsi prima della sessione che i presupposti e i requisiti del bambino e del caregiver siano effettivamente presenti; in caso negativo verificare la possibilità di destinare quella sessione al supporto al caregiver o ad attività di counseling.
– Verificare i requisiti clinici del bambino (condizioni cliniche stabili).
Dopo la sessione
– Verificare l’esito della sessione con il caregiver;
– fornire ulteriori spigazioni, laddove necessario, questo per accertarsi che le informazioni
fornite siano state comprese;
– fornire in maniera chiara le indicazioni per facilitare la generalizzazione delle competenze al di fuori della sessione;
– programmare un Teleconsulto con altri professionisti sanitari, laddove vi fosse la necessità;
– rendicontare in cartella quanto fatto e stabilito nella sessione.

Il trattamento a distanza

A seguito dell’analisi dei dati registrati in anamnesi viene effettuata dal professionista, in via sincrona, l’osservazione del pasto e/o le indicazioni e osservazione della esecuzione delle attività indicate. Al fine di una buona sessione risulta di primaria importanza che si verifichino i seguenti requisiti:

– verifica ad ogni sessione di eventuali modifiche o segnali di disagio non precedentemente segnalate o incorse di recente;
– comprensione ed esecuzione da parte del caregiver delle buone pratiche favorenti l’osservazione dettagliata degli atti alimentari;
– lo stato di compliance del bambino.
Il logopedista nel corso dell’osservazione esamina:
– la postura e il posizionamento del bambino;
– il controllo del capo e del tronco;
– la stabilità posturale;
– il corretto utilizzo degli ausili posturali in dotazione in funzione del pasto;
– l’atteggiamento del bambino prima del pasto;
– la mimica del volto;
– la voce;
– la relazione con i caregiver;
– a presenza di drooling.

Durante il trattamento propone:

– facilitazioni e modificazioni posturali;
– stimolazioni orali non nutritive;
– facilitazioni a supporto di atti motori più funzionali;
– stimolazioni olfattive, visive, tattili, orali finalizzate alla modulazione e/o normalizzazione di risposta;
– modifica delle proposte di stimolazione: caratteristiche reologiche, sapori, temperatura;
– facilitazioni posturali per il caregiver;
– supervisione e supporto in itinere dell’agire del caregiver.

14. FLI- FEDERAZIONE LOGOPEDISTI ITALIANI

Durante l’osservazione della gestione di alimento quando previsto osserva: – la competenza oromotoria;
– i segnali di incoordinazione o di disagio del paziente o reazioni di rifiuto;
– la presenza di tosse e/o vomito;
– le manifestazioni eccessive alle stimolazioni tattili;
– l’affaticamento;
– i tempi di assunzione del pasto;
– la modulazione del pasto;
– la postura del caregiver;
– l’efficienza del sigillo labiale durante il pasto;
– il reflusso nasale segno di incompetenza dello sfintere velofaringeo;
– altre reazioni.
Nel caso in cui il bambino sia portatore di cannula endotracheale (CET) alle indicazioni sopradescritte si aggiunge la verifica delle manovre di detersione delle alte vie aeree in modo corretto da parte del caregiver, laddove sia consentita l’alimentazione per os.
Al termine della sessione:
– aggiornamento delle indicazioni assistenziali e verifica della comprensione del genitore attraverso modalità di guida on line;
– aggiornamento della cartella clinica;
– aggiornamento del team;
– richiesta, nel caso in cui il professionista lo ritenga opportuno, di un teleconsulto ai membri del team o consulto specialistico.

BIBLIOGRAFIA

– Avivit Ben, Aharon; A pratical Guide te Estabilishing an Online Speech Therapy Private Practice in
– Perspectives of the ASHA Special Interest Groups; August 2019 n. 4, 712–718.
– Bradley S Bloomfield, Aaron J Fischer, Racheal R Clark, Meredith B; Treatment of Food Selectivity
– Disorder in a Child With Aviudant/restrictive Food Intake Disorder Through Parent Teleconsultation in
– Behavior Analysis in Practice 2019, 12: 33–43.
– Kantarcigil C, Sheppard JJ, Gordon AM, Malandraki GA; A telehealth approach to conducting clinical
– swallowing evaluations in children with celebral palsy in Research in developmental disabilities – (Online), 2016 n. 55, 207-217.
– E. Gisel et al; Classification of eating impairments based on eating efficiency in children with Cerebral
– Palsy – in Dysphagia 1995, 10: 268-274.
– Ellen R Cohn Jana Cason; Ethical Considerations for Client Centered Telepractice Perspectives of the
– ASHA Special Interest Groups, August 2019 n. 4 704–711.
– E. Waterman et al Swallowing disorders in a population of children with cerebral Palsy- in
– International Journal of pediatric Otorhinolaryngology 1992, 24: 63-71). SINPIA; Attività clinico – assistenziali durante l’emergenza COVID: indicazioni operative per il servizio di neuropsichiatria – dell’infanzia e dell’adolescenza e per il servizio di riabilitazione dell’età evolutiva Milano, 29 marzo 2020.
– FLI 2020; Indicazioni per l’attività a distanza del logopedista SMART WORKING nell’emergenza COVID19.